Муниципальное бюджетное учреждение «Муниципальный архив г. Сыктывкара»

Дело пользователя № _____________

АНКЕТА
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия ________________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) ___________________________________________________________
4. Дата рождения ___________________________________________________________________
5. Гражданство _____________________________________________________________________
6. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
(полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной почты, телефон)
7. Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии) _____________________________
__________________________________________________________________________________
8. Основание для проведения исследования _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
(направление организации или по личному заявлению)
9. Тема, хронологические рамки ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10. Цель работы ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________________
__________________________________________________________________________________
12. Адрес фактического проживания __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
13. Номер контактного телефона (при наличии) _________________________________________
__________________________________________________________________________________
14. Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также орган, выдавший документ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица _________________________
__________________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение

Я, ____________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации, утвержденным приказом Росархива от 01.09.2017 
№ 143, и обязуюсь его выполнять.
Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

«___» ______________20___ г.                                                             __________________________
                                                                                                                                     подпись

____________________________                ____________                 __________________________
   должность сотрудника архива                      подпись                               расшифровка подписи

«___» _______________ 20___ г.